Grippe – die unterschätzte Gefahr

Medizin Von Extern | am Mi., 23.12.2020 - 18:51

HANNOVER. Auch wenn man seit Monaten kaum anderes hört: Corona ist nicht alles und mit Abstand weder die häufigste Krankheits- noch Todesursache. Erkenntnisse der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) stützen die These, dass z.B. die Influenza für deutlich mehr Todesfälle verantwortlich gemacht werden kann als vom Robert Koch Institut geschätzt. "Daten zu tatsächlichen Todesfällen sind notorisch schlecht", weiß unser Gastautor Bernd Reiser.


Weihnachten vor drei Jahren, mit Beginn der 52. Kalenderwoche begann in Deutschland offiziell die Grippewelle 2017/18. Jene Influenza-Saison, die laut Robert Koch Institut (RKI) die schwerste seit Jahrzehnten gewesen ist. Immer wieder wird sie genannt, wenn es um den Vergleich von Covid-19 mit der saisonalen Grippe geht. Dabei gibt es allerdings gleich mehrere Probleme: Für einen Vergleich braucht man belastbare Daten. Bei Covid-19 aber ist vor allem die Dunkelziffer der Infizierten weiter völlig unklar. Doch auch die Zahlen, die bisher zur Influenza vorliegen, müssen wohl überdacht werden. Erkenntnisse der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) stützen die These, dass die Influenza für deutlich mehr Todesfälle verantwortlich gemacht werden kann als vom Robert Koch Institut geschätzt. So gab es in der Saison 2017/18 vermutlich nicht 25.100 sogenannte Grippetote, sondern möglicherweise weit mehr als 30.000.

Laut Statistische Bundesamt starben im Jahr 2018 mit jener Rekord-Grippesaison lediglich 1741 Menschen auf Grund einer laborbestätigten Influenza-Infektion. Setzt man diese ins Verhältnis zu den rund 334.000 laborbestätigten Fällen, ergäbe sich ein „Fall-Verstorbenen-Anteil“ (auch Case-Fatality-Rate oder kurz CFR) von 0,52 Prozent. Allerdings weist das RKI stets darauf hin, dass die offizielle Todesursachenstatistik nicht aussagekräftig sei: „Sie beruht auf den Angaben auf dem Totenschein, auf dem die Influenza praktisch nie als Todesursache eingetragen wird, sondern zum Beispiel die bakterielle Lungenentzündung oder eine vorbestehende Grunderkrankung wie Diabetes oder eine Herz-Kreislauferkrankung, die die Wahrscheinlichkeit eines schweren bzw. tödlichen Krankheitsverlaufs erhöht.“ Die Zahl der Grippetoten wird daher geschätzt, vor allem auf Grundlage der Sterbefälle, die dem Statistische Bundesamt gemeldet werden.

Geschätzte 25.100 Todesfälle. Oder sogar viel mehr?

Daraus ergibt sich für die Saison 2017/18 der Wert von 25.100 „Influenza-assoziierten Todesfällen“, so die offizielle Formulierung des RKI. Aber ist diese Zahl für die schwerste Grippesaison seit Jahrzehnten realistisch? Ob eine Grippewelle einen schweren oder eher milden Verlauf genommen hat, lässt sich auch gut an den von der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) gemeldeten Arztbesuchen ablesen. Fast 800 Ärztinnen und Ärzte senden dafür ihre Daten an das RKI, das daraus für die Zeit erhöhter Influenza-Aktivität die sogenannten „Exzess-Konsultationen“ berechnet. Für die Saison 2017/18 wurde so der Rekordwert von 9 Millionen Arztbesuchen auf Grund einer Grippeerkrankung ermittelt. Einen ähnlich hohen Wert gab es vorher nur für die Saison 1995/96 mit etwa 8,5 Millionen Arztbesuchen.

Besonders viele Herzinfarkte und Schlaganfälle während starker Grippewellen

Auch von Dezember 2016 bis März 2017 gab es in Deutschland eine relativ kurze, aber heftige Grippewelle. Besonders viele Menschen starben damals im Januar (gut 96.000) und Februar (fast 91.000). Zum Vergleich: im Jahresschnitt gibt es bundesweit pro Monat etwa 78.000 Todesfälle - in den Wintermonaten mehr, im Frühling, Sommer und Herbst meist weniger. Das wird bei der Betrachtung der Übersterblichkeit und auch bei der Schätzung der Grippetoten mit einbezogen. 

Schaut man auf die Auswertung der Todesursachen des Statistischen Bundesamtes fällt auf, dass genau in dieser Zeit neben den Atemwegserkrankungen auch auffällig viele Kreislauferkrankungen als Todesursache verzeichnet wurden. In vier Monaten starben etwa 27.500 Menschen mehr etwa durch einen Herzinfarkt oder Schlaganfall als im gleichen Zeitraum zwischen April und November. 

An der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) gab es in dieser Zeit auf den Intensivstationen deutlich mehr zu tun. Deshalb machten im März 2017 einige Chefärzte der MHH im Rahmen einer Pressekonferenz auf den Zusammenhang zwischen einem starken Influenza-Geschehen und einem vermehrten Auftreten von Herzinfarkten aufmerksam. Mit dabei waren der Kardiologe Prof. Johann Bauersachs sowie der bekannte Herzchirurg Prof. Axel Haverich: „Arteriosklerose wird durch Infektionen ausgelöst“, so der Mediziner. Das sei schon vor 100 Jahren bekannt gewesen aber etwas in Vergessenheit geraten. Auch die höhere Feinstaubbelastung im Winter sei dabei ein Faktor. Doch für Prof. Haverich ist klar: „Schlaganfall und Herzinfarkt sind ganz eindeutig mit Infektionskrankheiten verbunden.“ Die Influenza spielt nach seiner Überzeugung die größte Rolle bei der statistisch deutlichen Zunahme von Herz-Kreislauf-Toten während einer starken Grippesaison. 

Fast 70.000 Sterbefälle mehr während der Rekord-Grippewelle

Die Warnungen der MHH-Mediziner wurden damals kaum wahrgenommen und waren spätestens mit Beginn der folgenden Grippesaison 2017/18 vergessen. Die nahm dann wie erwähnt einen noch heftigeren Verlauf. Neben den 9 Millionen Influenza-bedingten Arztbesuchen gab es laut RKI auch deutlich mehr Krankenhausaufenthalte (60.000) als in allen anderen Jahren. Laut Statistischem Bundesamt starben von Dezember 2017 bis einschließlich April 2018 etwa 69.500 Menschen mehr als im Schnitt in den Monaten außerhalb der Grippezeit. Vor allem der März 2018 sticht mit mehr als 107.000 Sterbefälle heraus, also gut 29.000 mehr als durchschnittlich pro Monat bzw. 22.000 mehr als normalerweise in einem März. In der 10. Kalenderwoche lag die Übersterblichkeit bei 7.176, und allein am 5. März 2018 gab es 1.133 Sterbefälle mehr als sonst an einem 5. März – mehr als tausend zusätzliche Tote also, die sehr wahrscheinlich auf das Konto der Grippe gehen, an nur einem Tag!

Laut Todesursachen-Statistik starben während dieser Grippewelle rund 29.500 mehr Menschen allein durch Kreislauferkrankungen. Zusätzlich führen auch Krebsleiden, Erkrankungen des Nervensystems und natürlich Atemwegserkrankungen auffällig häufig zum Tod.

Dennoch veröffentlich das RKI für 2017/18 nur den offenbar konservativen Schätzwert von 25.100 Influenza-assoziierten Todesfällen. Bezogen auf 9 Millionen Influenza-bedingte Arztbesuchen, würde sich daraus ein Fall-Verstorbenen-Anteil von 0,28 Prozent ergeben. Im Vergleich zu anderen Jahren ein eher geringer Wert - und das ausgerechnet für ein Influenza-Rekordjahr, in dem zu allem Übel auch noch die Wirksamkeit der Schutzimpfung besonders gering war. Auf die Frage, ob es 2017/18 auf Grund aller vorliegenden Daten (Übersterblichkeit, Kreislauftote, Arztbesuche) im Vergleich zu anderen Jahren vielleicht doch mehr Influenza-assoziierte Todesfälle gegeben haben könnte, antwortet das RKI knapp: „Das kann durchaus sein.“ Konkrete Zahlen nennt es aber nicht.

Fast 32.000 Influenza-assoziierte Todesfälle realistisch

Prof. Karl Wegscheider, ehemaliger Direktor und Arbeitsgruppenleiter am Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), hält die offiziellen Todesursachenstatistiken für unzuverlässig und geht auch davon aus, dass bei den Influenzatoten vermutlich eine Untererfassung vorliegt. Das Problem aber sei, dass man zwar Zweifel an den offiziellen Statistiken haben könne, selbst aber nicht in der Lage sei, Zahlen vorzulegen, die nicht ebenfalls auf sumpfigem Boden stünden.

Dennoch soll an dieser Stelle einmal der Versuch unternommen werden, eine eigene Schätzung der Grippetoten vorzunehmen. Dazu scheint es sinnvoll, die Rekordsaison 2017/18 mit ähnlich heftig verlaufenen Grippewellen zu vergleichen: 1995/96, 2008/09, 2012/13, 2014/15, 2016/17 – in diesen Jahren liegt die CFR bezogen auf die hochgerechneten Influenza-bedingten Arztbesuche zwischen 0,27 und 0,44 Prozent, selbst wenn man nur die konservativen Schätzungen des RKI zu den Grippetoten zu Grunde legt. (Das RKI bestätigt „grob gerechnet“ Werte von 0,1 bis 0,4 Prozent auch für Jahre mit schwacher Grippesaison.) Wendet man nun die CFR der vergleichbar starken Grippejahre für die Grippesaison 2017/18 mit 9 Millionen grippebedingten Arztbesuchen an, kommt man auf 24.300 bis 39.600 Influenza-assoziierte Todesfälle. Als Mittelwert, ergeben sich also 31.950 Grippetote – fast 7.000 mehr als vom Robert Koch Institut geschätzt.

RKI-Schätzung hat offensichtlich Schwächen

Für das RKI aber funktioniert die Rechnung so nicht: „Das Verfahren zur Übersterblichkeit ist wissenschaftlich beschrieben und kann nicht durch die einfache Gleichung ‚Arztbesuche mal Letalitätsrate ergibt Todesfälle‘ ersetzt werden“, heißt es auf Anfrage. Auch Prof. Wegscheider gibt zu bedenken: „Eine Pandemie ist ein multifunktionales Geschehen mit erheblicher Dynamik, die man durch Summenstatistiken nicht adäquat abbilden kann.“

Dass allerdings auch das wissenschaftliche Schätzverfahren des RKI ganz offensichtlich Schwächen hat, zeigen zwei Vergleiche: Zum einen der Blick auf die eher milde Grippesaison 2015/16. Trotz 4,1 Millionen Exzess-Arztbesuchen und insgesamt 22.000 Sterbefällen mehr als außerhalb der Grippewelle, ermittelt das RKI für diese Saison keinen einzigen Grippetoten. Dabei wurden sogar 237 laborbestätigte Influenza-Todesfällen registriert. Und selbst bei einer angenommenen minimalen Sterberate von 0,1 Prozent ergeben sich rechnerisch immerhin 4.100 Grippetote.

Besonders interessant aber ist der Vergleich mit der bereits erwähnten schweren Grippewelle 1995/96. Für diese Saison liegt die konservative RKI-Schätzung der sogenannten Influenza-assoziierten Übersterblichkeit fast genauso hoch wie 2017/18, nämlich bei 24.900 Grippetoten. Für jenes Jahr existiert allerdings noch ein zweiter Wert, zu finden im Epidemiologische Bulletin des Robert Koch Instituts aus dem Januar 2015. Das Bulletin weist für die Saison 1995/96 neben der konservativen Schätzung auch den weniger konservativen Wert von 29.900 Exzess-Todesfällen aus – also Todesfälle über das zu erwartende Maß hinaus, die mit einer Influenza-Erkrankung in Verbindung gebracht werden. Da es in der Saison 2017/18 laut AGI-Bericht eine halbe Million mehr grippebedingte Arztbesuche und somit auch mehr Grippe-Infizierte gegeben hat, dürften mehr als 30.000 Influenza-assoziierte Todesfällen also realistisch sein.

Daten zu tatsächlichen Todesfällen notorisch schlecht

Ob das RKI mit seinen Schätzungen richtig liegt, will Herzspezialist Prof. Haverich nicht bewerten, ebenso wenig sein Kollege Prof. Bauersachs. Der Kardiologe bemängelt aber, dass insgesamt die Daten zu den tatsächlichen Todesursachen notorisch schlecht seien. Auf die Frage, ob die hohe Zahl von fast 30.000 zusätzlichen Herz-Kreislauf-Todesfällen während der Grippewelle 2017/18 ausreichend bei der Schätzung der Influenza-Toten gewürdigt wird, vermuten jedoch beide, dass das eher nicht der Fall sei. Die Hauptursache für den Anstieg von Schlaganfällen und Herzinfarkten während der Wintermonate sehen sie eindeutig bei der Influenza. Und beide Mediziner sind überzeugt, dass eine Grippe-Schutzimpfung das Herzinfarktrisiko in den Wintermonaten deutlich reduzieren kann. 

Lernen aus der Corona-Krise

Die Professoren setzen auf einen Lerneffekt aus der Corona-Krise und hoffen, dass sich auch in den nächsten Jahren mehr Menschen, die zur Risikogruppe gehören, aber auch Pflegekräfte und Krankenhauspersonal gegen die saisonale Grippe impfen lassen. Und Prof. Haverich geht sogar noch einen Schritt weiter: „Auch während einer starken Influenza-Epidemie, kann ich mir zumindest für bestimmte Bereiche eine Art Lockdown light vorstellen.“ Dabei müsse es vor allem darum gehen, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen besonders zu schützen, etwa durch strengere Hygieneregeln für das Pflegepersonal und die Besucher während der Grippezeit. So könnten die Erfahrungen aus der Covid-19-Pandemie helfen, dass in Zukunft auch deutlich weniger Menschen als Influenza-Tote in die Statistik eingehen – ganz gleich, nach welcher Rechenmethode.

Text: Bernd Reiser